A gyógyszerészi jelenlét a klinikai osztályokon ma már kulcsfontosságú a betegbiztonság és a hatékony terápia szempontjából. A Semmelweis Egyetem Sebészeti, Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinikáján (továbbiakban: STÉG) több mint két éve működik a strukturált gyógyszerészi anamnézisfelvétel és az integrált klinikai gyógyszerészi ellátás. Dr. Sebők Szilvia, főgyógyszerész (SE EGYGYSZI) összefoglalója bemutatja az eddigi gyakorlati tapasztalatokat, a gyógyszerészek egyre növekvő szerepvállalását és a sebészeti betegellátásban elért eredményeket. 

A Semmelweis Egyetem Sebészeti, Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinikáján (STÉG) 2024 júniusa óta az elektív műtétre érkező betegek előzetes kivizsgálásuk során egy gyógyszerészi konzultáción is részt vesznek, még az aneszteziológiai vizsgálat előtt. Ezzel a STÉG hazánkban az elsők között vezette be az elektív sebészeti betegútba integrált, az aneszteziológiai vizsgálatot megelőző strukturált gyógyszerészi anamnézisfelvételt.  A húszperces konzultáció eredménye egy egységes szerkezetű, ellenőrzött gyógyszerlista, amely bekerül a beteg elektronikus dokumentációjába, és végigkíséri a fekvőbeteg ellátás során. Elsődleges célja a perioperatív betegbiztonság növelése: a gyógyszerelési hibák, a nem megfelelő gyógyszeralkalmazás és a potenciálisan veszélyes gyógyszerkombinációk időben történő felismerése. Közel két és fél év alatt több mint négyezer konzultációt végeztünk, mialatt a feladatot végző gyógyszerészi csapat háromról tizennyolc főre bővült. Az alábbiakban a gyakorlat kialakítását és jelenlegi működését ismertetjük. Célunk, hogy a modellt más hazai sebészeti osztályok számára is adaptálható jógyakorlatként mutassuk be.

Előzmények és célkitűzés

A biztonságos kórházi gyógyszerelés alapja, hogy pontosan tudjuk, milyen gyógyszereket és esetleg egyéb készítményeket alkalmaz ténylegesen a beteg. Kórházi-klinikai gyógyszerészként, a betegre szabott, automatizált gyógyszerosztás mellett nap mint nap azt tapasztaltuk, hogy ez az információ sokszor hiányos. A dokumentációból kimaradt egy-egy készítmény, nem derült ki a hatáserősség, vagy a lista már nem az aktuális terápiát tükrözte.

Ezeket az eltéréseket a felvétel után, gyakran sürgető helyzetben kellett tisztázni a beteggel, vagy a kezelőorvossal. Ebből született a gondolat: ha a tervezett műtétre érkező beteg gyógyszerelését már a kivizsgáláskor rendezzük, a probléma nagy része meg sem jelenik az osztályon. A prevenció itt azt jelenti, hogy a hiányzó vagy bizonytalan adat még azelőtt kerül felszínre, hogy döntés épülne rá. A strukturált gyógyszerészi anamnézisfelvétel ezért nem pusztán a gyógyszerelési dokumentáció pontosítását jelenti, hanem a perioperatív betegbiztonság egyik fontos eszköze. 

A gyakorlat kialakítása és működési keretei

Az előkészítés 2024 májusában kezdődött, gyógyszerészi kezdeményezésre, a klinika vezetésével egyeztetve. Az első konzultációkra 2024 júniusában került sor. A klinika heti négy délelőttre (csütörtök kivételével 8 és 12 óra között) egy elkülönített helyiséget biztosított, a feladatot pedig az EGYGYSZI három gyógyszerésze vállalta.

2026 januárjától a szolgáltatás heti öt napra bővült, és a klinika új, kényelmesebb helyiséget biztosított háttérként. A heti húsz konzultációs órát ma kétórás váltásokban, előre elkészített beosztás szerint látjuk el. Ebben tíz kórházi-klinikai szakgyógyszerész és szakgyógyszerészi felügyelettel nyolc rezidens vesz részt. A közös beosztás egyben azt is jelenti, hogy a tevékenység nem egy-két ember elkötelezettségén múlik, hanem az intézet rendszeres feladatává vált. Az érintett gyógyszerészek más feladatkörökben is helytállnak. 

A konzultáció helye a betegútban

A gyógyszerészi anamnézisfelvétel a műtét előtti kivizsgálás állomásai közé épült be, az aneszteziológiai vizsgálat elé. A betegút az alábbiak szerint alakul:

1. A beteg a klinika betegfelvételi pultjánál regisztrál, majd elkészül a kórlapja.
2. Az adminisztrációs munkatársak a kórlapot a gyógyszerészi konzultáció helyszínére továbbítják. A betegeket ezt követően tudják behívni a kollégák.
3. A gyógyszerész az átlagosan húszperces beszélgetés során áttekinti a beteg gyógyszerelését és ezt rögzíti kerül az intézmény medikai rendszerében is.
4. A kórlap az aneszteziológushoz kerül, aki már a kész gyógyszerlista birtokában végzi el a vizsgálatot.
5. Az osztályos felvételkor az orvos ebből a gyógyszerlistából készíti elő a lázlapot, a további gyógyszerelés erre alapozva történik.

A gyógyszerelési anamnézis tartalma

A gyógyszerelési anamnézis felvétele során a cél nem egy korábbi lista átvétele, hanem annak feltárása, mit, mennyit és hogyan szed a beteg ténylegesen. Van, aki saját listával érkezik, más emlékezetből sorolja a gyógyszereit, és sokan nem tudják mindet pontosan megnevezni. Ilyenkor célzott kérdésekkel, az EESZT-ben elérhető adatokkal, szükség esetén a háziorvos vagy a kezelőorvos megkeresésével tisztázzuk a teljes képet.

A beszélgetés mindig bemutatkozással és a cél egyszerű megfogalmazásával kezdődik, miszerint a beteg által rendszeresen használt gyógyszerekről szeretnénk egyeztetni vele.

Külön rákérdezünk a sebészeti profilra tekintettel a tapasztalatainkra alapozva az alábbiakra:

• a véralvadásra ható szerekre és az utolsó bevétel időpontjára;
• az inhalációs készítményekre, szemcseppekre és szemkenőcsökre;
• az inzulinkezelésre és annak rendjére;
• a kemoterápiás és biológiai kezelésekre, az utolsó kezelés időpontjával;
• a speciális finanszírozású készítményekre, amelyek kórházi biztosítása előzetes egyeztetést igényelhet;
• a rendszeresen használt, vény nélkül kapható gyógyszerekre.

Rögzítjük az étrend-kiegészítőket és gyógytápszereket, az elmúlt hat hónap antibiotikum-kúráit, valamint azt, mit szed a beteg otthon láz vagy fájdalom esetén, különös tekintettel a nem szteroid gyulladáscsökkentőkre. A beszélgetés végén a beteg olyan kérdést is feltehet, amelyet korábban nem volt alkalma vagy nem mert megkérdezni.

Egységes dokumentáció

Az anamnézist a medikai rendszer „gyógyszerészi konzílium” felületén rögzítjük; ezt a felületet még 2021-ben, a COVID-időszakban alakítottuk ki a nehezített személyes kommunikáció áthidalására. Fontos szempont, hogy a bejegyzés a rögzítő személyétől függetlenül egységes legyen, és a társszakmák számára is egyértelmű. A sablon négy rovatból áll:

A hatóanyag feltüntetése segíti a későbbi gyógyszerfelírást és az osztályos gyógyszerelést, amennyiben helyettesítésre lehet szükség. A „Megjegyzés” rovatba kerül minden, amit a beszélgetés feltárt: helytelen alkalmazás, tisztázandó bevételi időpont, feltételezett mellékhatás vagy lehetséges kölcsönhatás. Ha szükséges, ezeket a kezelőorvossal közvetlenül is egyeztetjük.

A bejegyzés ezután nem marad különálló feljegyzés. Az aneszteziológus, a sebész és az osztályos csapat egyaránt eléri, és ha a kórházi kezelés során kérdés merül fel a korábbi gyógyszerelésről, visszakereshető. Ugyanez a lista a kiindulópontja a betegre szabott gyógyszerosztás mögötti gyógyszerészi terápiaáttekintésnek és az osztályos viziteken végzett munkánknak is.

A sebész számára különösen nagy segítséget jelent, hogy a betegfelvételkor már szakmailag ellenőrzött, pontos gyógyszerlista áll a rendelkezésére, és a gyógyszereléssel kapcsolatos problémák egy részét előzetesen tisztáztuk. Ez időt takarít meg, megkönnyíti a perioperatív döntéshozatalt és csökkenti az adminisztratív terheket, így a sebész elsősorban a saját szakterületére koncentrálhat.

Kapcsolódás a klinikai gyógyszerészi ellátáshoz

A műtét előtti gyógyszerészi konzultáció egy olyan klinikán működik, ahol a gyógyszerészi ellátás a beteg teljes kórházi útját lefedi. Az anamnézisfelvétel ennek csak a kezdőpontja:

• Gyógyszerelési egyeztetés (medication reconciliation): az otthoni és a kórházban elrendelt terápiát a felvételtől kezdve folyamatosan összevetjük, és az eltéréseket a kezelőcsapattal tisztázzuk.
• Gyógyszerelési felülvizsgálat (medication review): a konzultáción és az osztályon is értékeljük az indikációkat, az adagolást, a kölcsönhatásokat és a műtét körüli teendőket. Ilyen például a véralvadásgátlók utolsó bevételének időzítése, vagy hogy mely készítmények folytathatók és melyek felfüggesztése mérlegelendő. Javaslatainkat a dokumentációban rögzítjük.
• Automatizált, betegre szabott gyógyszerosztás: a klinikán naponta 169 ágy betegeit látjuk el így, és nemcsak a szájon át szedett, hanem a parenterális készítményeket is betegre szabottan osztjuk. Az egyedi adagokat gyógyszerészi terápiaáttekintés után állítjuk össze, így az elrendelés és a beadás között is van gyógyszerészi ellenőrzés.
• Infektológiai gyógyszerészi munka: a STÉG-en minden lázlapot és minden antibiotikum-elrendelést gyógyszerész néz át, az infektológus szakorvossal szorosan együttműködve. A munka két részre oszlik: a multirezisztens kórokozóval fertőzött és a műtéten átesett betegeket 36 ágyon infektológus szakgyógyszerész követi, az érzékeny kórokozóval fertőzött, hagyományos antibiotikum-kezelést kapó betegeket pedig kórházi-klinikai szakgyógyszerész infektológus szakgyógyszerészi felügyelet mellett. A gyógyszerészek az infekciókontroll-munkacsoport munkájában is részt vesznek.

Az aneszteziológiai vizsgálat előtt felvett anamnézis így nem elkülönülő adminisztratív elem, hanem egy összefüggő gyógyszerészi ellátás bemenete, amely a felvételtől a távozásig, a záródokumentációban is megjelenve végigkíséri a beteget.

Infektológiai szakgyógyszerészi tevékenység (2026. április–augusztus)

Az alábbi adatok az infektológus szakgyógyszerész munkáját mutatják, aki a klinika sebészeti osztályán, 36 ágyon a multirezisztens kórokozóval fertőzött és a műtéten átesett betegeket követi. 2026 áprilisa és augusztusa között az osztályon havonta 48–65 beteg kapott antibiotikumot, nagyjából kétharmaduk kombinált terápiát. Ez idő alatt a gyógyszerész 84 esetben referált az infektológus szakorvos felé.

A nagy arányú kombinált és karbapenemterápia mellett a folyamatos gyógyszerészi követés az antibiotikum-stewardship mindennapi eszköze: a kérdéses kezelések időben eljutnak az infektológushoz, az adagolási kérdések pedig még a kezelés megkezdése előtt rendezhetők.

A gyógyszerészi anamnézis felvétel volumene

2024 júniusa és 2026 szeptembere között 4058 gyógyszerészi konzultációt végeztünk, a havi átlag pedig 111-ről 185-re emelkedett.

Az esetszámok önmagukban nem bizonyítják a gyógyszerelési hibák vagy a szövődmények csökkenését. A beavatkozásokat és a javaslatok elfogadottságát ezért külön intervenciós dokumentációban is rögzítjük.

Esetismertetések

Az alábbi, azonosításra alkalmatlan formában közölt esetek jól mutatják, mit tesz hozzá a személyes beszélgetés a meglévő dokumentációhoz.

1. eset: hiányos gyógyszerlista kiegészítése. Egy több krónikus betegséggel élő beteg korábbi dokumentációjában több gyógyszer hatáserősség és adagolás nélkül szerepelt, a gyógyszerérzékenységi adatok pedig hiányosak voltak. A konzultáción elkülönült egymástól az önálló perindopril és a perindopril–indapamid kombináció. Pontosítottuk a metformin, az allopurinol és a dorzolamid–timolol szemcsepp adagolási adatait, és a lista apixabánnal, famotidinnel és folsavval egészült ki. Ez utóbbiak egyike sem szerepelt a korábbi dokumentációban. Az amoxicillin–klavulánsav esetében CAVE jelzés szerepelt, ezt pontosítottuk, az okozott reakciót bőrpírként rögzítettük.

2. eset: a hatáserősség és a ténylegesen alkalmazott adag elkülönítése. Egy másik betegnél a hozott listán szerepeltek a gyógyszernevek, de a legtöbbnél hiányzott a hatáserősség és az adagolás. A beszélgetésből derült ki, hogy az 5 mg-os bisoprololból negyed, a 300 mg-os allopurinolból és a 30 mg-os rosuvastatinból fél tablettát szed a beteg. Ez a részlet egyetlen korábbi dokumentumból sem derült ki.

3. eset: összetett gyógyszeres kezelés strukturált dokumentálása. Egy transzplantált beteg terápiáját terápiás csoportok szerint rendeztük: külön blokkba került az immunszuppresszív, a vércukorszint-csökkentő (inzulinokkal együtt), a vérnyomás- és a koleszterinszint-csökkentő kezelés. Az immunszuppresszánsoknál a beteg által követett bevételi időpontokat is rögzítettük, miszerint a kétféle hatáserősségű takrolimuszt 6 és 18 órakor, a mikofenolát-mofetilt 9 és 21 órakor szedi.

A tanulság mindhárom esetben ugyanaz: a gyógyszerész készítményismerete segít észrevenni, hol lehet még hiányzó ismeret. Egy ismert alapbetegség vagy egy listán szereplő gyógyszer ráirányíthatja a figyelmet egy még nem említett készítményre. Ilyenkor rákérdezünk, de a dokumentációba csak a beteggel tisztázott adat kerül.

Nemzetközi háttér és hazai kezdeményezések

A nemzetközi szakirodalom támogatja a gyógyszerészek bevonását a perioperatív gyógyszerelési folyamat lépéseibe. Egy 2025-ben megjelent, 16 vizsgálatot összegző szisztematikus áttekintés szerint a gyógyszerészi beavatkozások összességében kevesebb gyógyszerelési hibával jártak együtt.¹ A vizsgált programok többelemű beavatkozások voltak: az anamnézisfelvétel és a gyógyszerelési egyeztetés mellett terápiás javaslatokat, oktatást és betegtanácsadást is tartalmaztak. A szerzők ugyanakkor a bizonyítékok korlátozott mennyiségére és a módszertani különbségekre is felhívják a figyelmet. Az eredmények tehát a gyógyszerészi részvétel lehetséges előnyét támasztják alá, egy általános hibacsökkentési arány megadását azonban nem.

A gyógyszerészi konzultáció lehetősége itthon is egyre több teret nyer. 2026 augusztusában a Budapesti Péterfy Sándor Utcai Kórház-Rendelőintézetben gyógyszerészeti ambulancia indult. Ennek egyik fő feladata a tervezett műtétre váró betegek gyógyszerelésének áttekintése, szintén az aneszteziológiai vizsgálat előtt.² A Semmelweis Egyetemen ez a betegútba épített konzultáció 2024 júniusa óta rutinszerűen működik, és azóta több mint négyezer beteget érintett.

A két modell eltérő keretben működik. A Péterfyben önálló, több szakterületet kiszolgáló ambulancia és intézményi konzíliumi pont jött létre. A Semmelweis Egyetemen a konzultáció egy nagy sebészeti-transzplantációs klinika betegútjába épült be, és közvetlenül folytatódik a gyógyszerelési egyeztetésben, a felülvizsgálatban, az automatizált gyógyszerosztásban és az infektológiai gyógyszerészi munkában. 

Több intézmény esetében indultak hasonló kezdeményezések, de ezek a jógyakorlatok összefoglaló formában még nem kerültek megosztásra.

A gyakorlat adaptálhatósága

Az elmúlt több mint két év tapasztalata azt igazolja, hogy a gyógyszerészi kompetenciák tudatos integrálása a sebészeti betegellátásba szervezetten és fenntartható módon megvalósítható. A kialakított betegút, az egységes dokumentáció és a szakmák közötti együttműködés más hazai sebészeti osztályok és klinikák számára is átvehető modell, amely a helyi betegforgalomhoz, létszámhoz és informatikai lehetőségekhez igazítható. Tapasztalataink szerint a következő elemek meghatározók:

• kijelölt pont a betegútban, az aneszteziológiai vizsgálat előtt;
• egységes dokumentációs sablon, amelyet a társszakmák is könnyen értelmeznek;
• elektronikus hozzáférhetőség az intézményi medikai rendszerben;
• a klinika támogatása: helyiség, időkeret és adminisztratív segítség;
• kapcsolódás az osztályos klinikai gyógyszerészi munkához.

Úgy véljük, hogy a gyakorlat országosan is terjeszthető betegbiztonsági jógyakorlat lehet.

Továbblépési lehetőségek

A gyógyszerelési anamnézis felvétel a közforgalmú gyógyszertárak számára is adaptálható szolgáltatás lehet. A gyógyszerész ismeri a beteg vény nélkül vásárolt készítményeit, étrend-kiegészítőit és tényleges kiváltási szokásait, vagyis éppen azokat az információkat, amelyek a kórházi felvételkor a leggyakrabban hiányoznak. Tervezett kórházi felvétel előtt - nemcsak sebészeti ellátás esetén - egy közforgalmú gyógyszertárban, a beteggel közösen összeállított, strukturált gyógyszerlista jó kiindulópontja lehetne a kórházi gyógyszerészi anamnézisnek, amelyet a kórházi gyógyszerész validálna és egészítene ki.

Egy ilyen együttműködés több feltételhez kötött: szükség lenne a tervezett felvétel időben történő jelzésére, egységes dokumentációs sablonra, az eredmény elektronikus, a kórház számára is elérhető továbbítására, valamint a szolgáltatás finanszírozására. Ugyanilyen fontos a fordított irány, a hazabocsátáskor módosult gyógyszerelés átadása a beteg választott gyógyszertárának. Erre nemzetközi példa is van: Angliában 2021 óta a közforgalmú gyógyszertárak alapszolgáltatásai közé tartozik a kórházból hazabocsátott betegek gyógyszerelésének követése.³ A felvétel előtti és a hazabocsátás utáni gyógyszerészi kapcsolat együtt az ellátási szintek közötti gyógyszerbiztonság teljes körét lefedhetné.

Összegzés

A műtét előtti gyógyszerészi konzultáció egyszerre szolgálja a beteget és a kezelőcsapatot. A STÉG-en 2024 júniusában elindított strukturált gyógyszerészi anamnézisfelvétel nem egyszerűen egy újabb gyógyszerészi szolgáltatás, hanem a perioperatív betegbiztonságot és a sebészeti munka hatékonyságát támogató jógyakorlat. A beteg időt kap a gyógyszereivel kapcsolatos kérdéseire, és nem kell minden készítményét ismernie ahhoz, hogy pontos lista készüljön a gyógyszerelésről. Az orvos, az aneszteziológus és az ápoló pedig olyan információra támaszkodhat, amely már a műtét előtt rendelkezésre áll.

2024-ben egy új betegellátási szemlélet indult el: a gyógyszerész nem csupán a gyógyszerellátás résztvevője, hanem a sebészeti betegellátás aktív, a klinikai döntéshozatalt támogató szereplője. 

Köszönettel tartozunk Prof. Dr. Szijártó Attila klinikaigazgató úr nyitottságáért és a működési feltételek biztosításáért, valamint a klinika orvosainak, szakdolgozóinak és adminisztratív munkatársainak az együttműködésért. A gyakorlat elindításában az EGYGYSZI részéről Dr. Langer András, Dr. Diszházi Gyula, Dr. Schváb Krisztina és Dr. Sághy Zsolt vett részt; ma, két évvel később tíz szakgyógyszerész és a szakgyógyszerész-képzésük gyakorlati részéhez kapcsolódóan nyolc rezidens kolléga viszi tovább az általuk elindított folyamatot.

Irodalom

1. Naseralallah L, et al. The role of pharmacists in mitigating medication errors in the perioperative setting: a systematic review. Syst Rev. 2025;14:12. doi:10.1186/s13643-024-02710-1
2. Az országban egyedülálló gyógyszerészeti ambulancia kezdte meg működését a Péterfy Kórházban. Orvosok Lapja, 2026. október 7.
3. NHS England. NHS Discharge Medicines Service. https://www.england.nhs.uk/primary-care/pharmacy/pharmacy-services/nhs-discharge-medicines-service/

Szerzők: Dr.Sebők Szilvia – Semmelweis Egyetem, Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet (EGYGYSZI)