A gyógyítás iránytűjeként használandó hazai orvosszakmai protokollok megengedőek, s túl sok bennük a feltételes mód. Több száz, a gyógyítás iránytűjének számító orvosszakmai protokoll érvényessége járt le múlt év végén. Nem véletlenül, ezt először a jogászok tették szóvá, hiszen e dokumentumok létfontosságú sorvezetőként szolgálnak a műhibaperekben, akkor amikor arról kell dönteni: a szakmai szabályoknak megfelelően végezte-e munkáját az orvos – netán az intézmény -, vagy sem.

Arról, hogy mi a protokoll, megoszlanak a vélemények, mivel nálunk még a fogalmat sem értelmezik egységesen. Amit az Egészségügyi Minisztérium protokollnak tart, azt a szakma hazai képviselői sokszor irányelvnek mondják. „A látszat csal, többről van itt szó, mint értelmezési kérdésről"– állítja az Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet (EMKI) főigazgatója, aki e témával kapcsolatban némi időutazásra invitál.

Margitai Barnabás szerint e történet gyökere jó másfél évtizedre nyúlik vissza, egészen addig, amikor a nagyvilágban megkezdődött a bizonyítékokon alapuló orvoslás alapelveinek kimunkálása. A gyógyítást mindaddig empírikus tudománynak tartották, mondván: az a jó szakember, aki jó sok beteget lát el, s felhalmozódott tapasztalatai alapján hozza meg terápiás döntéseit. E gyakorlat nyomán szerveződtek egyes professzorok köré iskolák, amelyek között az húzott határvonalat, hogy adott betegség kezelésének melyik útját választották. Az egészségügy robbanásszerű fejlődése, az ennek nyomán exponenciálisan szaporodó publikációk – amelyek jó része nem is új információkat tartalmazott, hanem a korábbiakat elemezte, értékelte, hasonlította össze -, s persze mindezt a milliók nyilvánossága elé táró internet megjelenése mondott ítéletet e gyakorlat felett. Egyazon témával kapcsolatban végzett klinikai vizsgálatok „összekapcsolása" – így akár 100 ezer betegről szerzett tapasztalat – alapján születtek meg az úgynevezett evidenciák. Az adott egészségügyi ellátórendszer sajátosságaiból, pénzügyi lehetőségeiből adódóan – kevésbé korszerű diagnosztikai eszközöket, olcsóbb gyógyszereket alkalmazva - lehetnek különbségek, de gyógyítani mindenhol egyformán kellene. „A világ abba az irányba megy, hogy nemzetközi irányelvekben leírják a rendelkezésünkre álló összes tudást, s elsősorban ez a kollektív tudás, s nem az individuum dönti el, hogy milyen irányba haladjon egy-egy beteg kezelése. Jelenleg az orvostudományi döntések 20 százaléka fedhető le az említett evidenciákkal, ezekre nézve lehet annyi vizsgálatot citálni, amelyek alapján megkérdőjelezhetetlen egy adott döntés kimenetele. Ez a 20 százalék egyébként a költségek 80 százalékával kapcsolatban nyújt útmutatást."

A hazai egészségügyi ellátás szakmai mikéntjét jelenleg 400 protokoll, irányelv és még mindig szép számú módszertani levél határozza meg. Rögös út vezetett megszületésükig. Valamikor 1992 táján a rendszerváltás utáni első egészségügyi miniszter, Surján László rendelte el a protokollok megírását, mondván: fél éven belül mindegyik az asztalán legyen. Nem lett. Később elsőként az onkológusok állították össze szakmai szabályaikat, majd egy-egy szűkebb vagy tágabb szakterület elismert művelői, akik sokkal inkább szakmaszeretettől, s alázattól vezetve, mintsem külső kényszer hatására vetették papírra az általuk üdvösnek tartott eljárási módot. A protokollok száma az ezredfordulón, illetve azt követően kezdett megszaporodni, amibe nyilván szerepet játszott a pénzügyi kényszer is, vagyis annak tudomásul vétele, hogy az egészségügy, a betegellátás anyagi lehetőségeinek határa nem a csillagos ég. Tegyük hozzá: egyesek mindent elkövettek, hogy elérjék ezt a magaslatot…

A protokollok, a kezelési útmutatók léte és tartalma egy ponton túl etikai kérdéssé redukálódik: csorbítható-e általuk, s ha igen, milyen mértékben az orvos döntési szabadsága? Élnek vagy visszaélnek a doktorok ezzel a szabadsággal? Nem kis derültséget keltett egykoron annak a szakmai társaságnak a „protokollja", amelyikbe szakterületük valamennyi Magyarországon kapható gyógyszerét sikerült beleszuszakolniuk. Nyilván nem véletlenül. A döntés lehetősége azonban nem hitbizomány: bizonyos szabályok, így a protokollok, betartását jelenti.

Milyenek a jelenlegi hazai protokollok? „Narratívak, megengedőek, sok bennük a feltételes mód, s nem kategorizáltak"- foglalja össze Margitai Barnabás. A meglévő 400 húsz százalékával semmi gond nincs, jó minőségű munkák, teszi hozzá. Más ügy a módszertani leveleké. Ebbe a csoportba azokat az anyagokat sorolták, amelyeket az értékelésükkel megbízott munkacsoport, minőségük alapján nem tudott a protokollok között tartani. A jó protokoll persze önmagában kevés – teszi hozzá a főigazgató. Ahhoz, hogy csökkenjen a praxisvariációk száma – tehát a szakemberek ne kizárólag saját kútfejük, s tapasztalataik alapján gyógyítsanak -, ki kell őket venni a szekrényekből, ahol esetleg év számra porosodnak. Foglalkozni kell implementálásukkal – bevezetésükkel, ellenőrzésükkel -, s helyi eljárásrendekké alakításukkal.

Fontos azonban a fogalmak tisztázása. Az irányelv – magyarázza a főigazgató – a tudás tárháza, amely felsorolja a választható kezelési variációkat, s azt is, melyiknél milyen evidenciák állnak rendelkezésre, majd mindezek alapján megfogalmazza javaslatait. Míg nálunk azon vitatkozik a szakma, hogy mitől protokoll a protokoll, s mitől irányelv az irányelv, az angolszász országokban egyszerű megoldást találtak. A világszerte referenciaként számon tartott, független brit szakmai intézet, a NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) egy-egy szakmai kérdést több száz oldalon tárgyaló irányelveiből készítenek egy 3-4 oldalas összefoglalót, ami a protokoll szerepét tölti be, kiegészítve terápiás és diagnosztikus algoritmusokkal, s hasonló terjedelmű, evidenciákon alapuló betegtájékoztatóval.

Szorosabban kellene követnünk azokat a nemzetközi trendeket, amelyek manapság meghatározzák a gyógyítást – mondja Margitai Barnabás. Az egészségügyben olyan új fogalmak jelentek meg, amelyek az evidenciák használatához kötődnek. Ezeket a finanszírozási protokollok is figyelembe veszik, regisztrálva, hogy egy-egy betegségfajta kezelésére mennyit pénz fordítható, de figyelembe veszi őket a minisztérium is, például az úgynevezett minimumfeltételek, a kompetenciahatárok meghatározásakor.

A protokollok egy része – az ápolással, a gyógyszereléssel, a fertőzések megelőzésével kapcsolatos előírások gyűjteménye – a betegek biztonságát szolgálják, akárcsak a betegazonosításra, vagy a műtét során a megfelelő oldal azonosítására szolgáló eljárásrend. Ez utóbbi fontosságáról egy ország szerezhetett bizonyosságot, amikor híre ment: az egyik kórházban az egészséges lábát műtötték meg a betegnek.

A tavaly év végén lejárt protokollok ügyét egy huszárvágással oldotta meg a minisztérium, egy évvel meghosszabbítva érvényességüket. A főigazgató szerint így van idő végiggondolni, milyen változtatásokkal tegyék eredményesebbé, biztonságosabbá és költséghatékonyabbá a gyógyítást, joggal várva el mindezek érvényesülését az átdolgozott protokolloktól.

2009-02-01 18:11 ForrĂĄs: Weborvos - HorvĂĄth Judit