Sok éve küszködnek az egészségügyért felelősök és a rendszer működtetői azzal, hogy az egészségügyet érintő politikai döntésekben dominánsak a költségvetés szempontjai, és a folyamatos tűzoltásban alig nyílik lehetőség olyan lépések végiggondolására, amelyek megfelelő súllyal veszik figyelembe az egészség- és gyógyszer-politikai, illetve a társadalom- és gazdaságpolitikai szempontokat is.
Ezért továbbgondolásra érdemes, hogy az új kormányzati struktúra ellenére a nemzetgazdasági miniszter jelentette be tavaly decemberben, hogy módosítani fogják a gyógyszer-támogatási rendszert, és ennek során komoly forráskivonásra kerülhet sor. A bejelentés bizonytalanságot okozott, hiszen az egészségpolitika irányítói hivatalba lépésük óta az egészségügyre fordítható források hatékony felhasználásának elsődlegességét kommunikálják. Bizonytalanságot okozott az is, hogy nem lehetett tudni: a megtakarításba beletartozónak tekinti-e a miniszter a 2011-re pár nappal később elfogadott gyógyszerkassza természetes növekményhez képest alacsonyabb összegét, és azt sem lehetett tudni, hogy a megtakarítási célt milyen időtávon belül kell teljesíteni.
E sorok írásakor (február 10én) csak remélni lehet, hogy a sajátos előjáték ellenére az egészségügyért felelős politikusoknak végre lesz lehetőségük arra, hogy az általuk meghirdetett - és például a Semmelweis-tervben vitára bocsátott - szempontokat a gyógyszer-támogatási rendszer felülvizsgálata során érvényre tudják juttatni.
E cikk terjedelmi korlátai nem teszik lehetővé a jelenlegi rendszer hibáinak és a javasolható beavatkozási pontoknak a tételes felsorolását. Azonban a lakossági gyógyszerellátásban szerzett tapasztalatok fényében célszerű néhány olyan szempontra ráirányítani a figyelmet, amelyet a támogatási rendszer soros felülvizsgálata során figyelembe kell venni, ha a politika szakítani akar az elmúlt időszak hibás szemléletével, és a gyógyszertámogatás rendszerét nemcsak a tb által folyósított, árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatásinak tekinti, hanem a teljes értékű élet élésének egyik lehetséges eszközét látja benne.
A rendelkezésre álló diagnosztikus és terápiás lehetőségek növekedésének arányában hatványozottan fokozódik az információ szerepe. Napról napra olyan ütemben áraszt el mindenkit a friss információ, hogy annak teljes körű és naprakész követése, értékelése és befogadása megoldhatatlan feladat elé állítja a receptíró orvost és a kiszolgáló gyógyszerészt is. Ezért mindenki saját "technológiát" dolgoz ki ennek a helyzetnek a kezelésére. A tájékozódás minőségében nemcsak a ráfordított idő, az információ elérhetősége és megbízhatósága játszik szerepet, hanem a gyárak által folytatott személyes meggyőző tevékenység hatékonysága is. A gyógyszergyárak szerepe a gyógyszer-kommunikációban és az orvostájékoztatásban megkerülhetetlen (bár nem nekik, hanem a tb-nek van szerződése a receptíró orvossal). Mivel a gyógyszeres terápia kialakításában egyre több alternatíva jöhet szóba, döntő, hogy a gyógyszerkommunikációs erőtérben megjelennek-e azok a szereplők is, akik a támogatáspolitika szakmai szempontjait magas színvonalon, hitelesen és hatékonyan képesek képviselni. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár eddigi lépései ebből a szempontból alig értékelhetők, hacsak nem soroljuk ide a gyógyszerválasztást közlekedési lámpák elvén irányító szoftver kötelező beépítését a gyógyszerrendelő programokba, vagy a megszabott gyógyszerkeretet túllépő orvosokkal szembeni adminisztratív fellépést. Célszerű azt is tisztázni, hogy a "legnagyobb vevő" mit akar "venni" és hogy képes-e a piacon ennek megfelelően valódi vásárlóként viselkedni? Az elmúlt években az orvosok és a gyógyszerészek esetében a köz- és lakossági terhek szempontjából releváns szakmai döntéseket adminisztratív, szankcionáló eszközökkel igyekeztek befolyásolni. A betegekkel szemben foganatosított intézkedések során is kizárólag a költségérzékenységükre voltak tekintettel. Ezeknek az intézkedéseknek a korlátai ma már jól érzékelhetők.
A beteg-együttműködés (compliance, adherencia) támogatáspolitikai szempontból a népegészségügyi jelentőségű krónikus betegségek és a nagy értékű gyógyszerek esetében különösen fontos. A gyógyszerterápiás és életviteli előírások megtartásának hiányában az orvosi kezelés és a gyógyszerelés költségeinek jelentős hányada kidobott pénz, a compliance javításával viszont a betegek életminősége, valamint a gyógyszerfelhasználás hatékonysága nagymértékben javítható. Ismertek például az eredménytelen vérnyomás-, lipidszintcsökkentő vagy cukorbeteg-terápiák és az ezek következtében tömegesen fellépő súlyos és maradandó egészségkárosodások. A helytelen gyógyszerhasználat miatt kialakuló mellékhatások, kórházi kezelések okozta költségnövekedés következményeivel szintén számolni kell. Ezért olyan megoldásokra van szükség, amelyek megteremtik az orvos és a gyógyszerész érdekeltségét a közösségi források rendeltetésszerű felhasználásában és a hatékonyság érvényesítésében.
A beteg-együttműködés javítása a leghatékonyabb támogatáspolitikai lépések egyike lehet. Ne feledjük, hogy a növekvő átlagéletkorú lakosság gyógyszerigénye objektív okok miatt növekszik, a betegségstruktúra változásai miatt (pl. onkológiai betegek számának növekedése) módosulnak a terápiás igények és a változó gyógyszerstruktúra is nagyobb költséget generál. A terápiás hatékonyság növelése tehát elemi igény, ami a betegtudatosság és az együttműködő készség hiányában nem valósulhat meg. Ez egy olyan komplex programot feltételez, amely az orvosok és a gyógyszerészek megfelelő érdekeltsége nélkül nem képzelhető el. Ha pedig komolyan vesszük, hogy a gyógyszertámogatás rendszerében nemcsak a társadalmi szintű szolidaritás elvének kell érvényesülnie, hanem a beteg személyes felelősségének is a saját egészségi állapotáért és a rá fordított közösségi erőforrások felhasználásáért, akkor a lakosság egészségtudatosságának, együttműködő készségének és érdekeltségének javítása olyan feladat, amelybe a közvetlen támogatáspolitikai eszközökön túl a népegészségügyi és prevenciós programoknak is komoly szerepe lehet.
Az érdekeltségi viszonyok kuszasága számos működési zavar forrása. Ezek közül most csupán két példát érdemes megemlíteni.
Köztudott, hogy a kórházban fekvő, kezelt betegek gyógyszerrel való ellátása Magyarországon a kezelő intézet feladata, azonban a betegek egy része otthonról viszi magával a gyógyszerét. Ez a kórháznak ugyan olcsóbb, a biztosító és a beteg azonban többet fizet érte, mert a kórházi rabattnak megfelelő kedvezményt a gyárak a lakossági gyógyszerellátás rendszerében nem alkalmaznak. A kórházi gyógyszerlisták annak függvényében alakulnak, hogy az adott kórház melyik gyógyszert milyen áron tudja beszerezni. Ez az adott kórház és a beszállítók egyedi alkujában dől el. A kórházból távozó beteg az ott beállított gyógyszereit szedi otthon is, azonban a közforgalmú gyógyszertárakban érvényes árak (és támogatások) függetlenek a kórháziaktól. A kétféle érdekeltségi rendszer összehangolására eddig - tudomásom szerint - kísérlet sem történt, pedig ez (a kedvező orvosszakmai vonatkozásokon túl) lehetővé tenné a kórházak gyógyszerköltségeinek további csökkentését, és bizonyára a lakossági gyógyszerárakra is kedvezően hatna.
Az azonos hatóanyagú, egymással egyenértékűnek minősített generikus gyógyszerek gyógyszertári helyettesíthetőségét jogszabály teszi lehetővé. A különböző felmérések azt tanúsítják, hogy az olcsóbb gyógyszer felajánlására sok esetben sor sem kerül, ha pedig mégis megtörténik, a beteg ódzkodik a gyógyszerészi javaslat elfogadásától. A legolcsóbb generikus gyógyszerek forgalmi részarányának növeléséhez pedig közérdek fűződne: egyrészt a betegterhek csökkenésével járna, másrészt a generikus verseny fenntartásának az egyik eszköze lehetne.
A helyettesítés alacsony arányának több összetevője van. Egyrészt az orvosok abban érdekeltek, hogy ők válasszák ki az azonos hatóanyagú gyógyszerek közül a konkrét készítményt. Másrészt a betegeket sem világosítja fel senki a helyettesítés előnyeiről és lehetséges kockázatairól, így a gyógyszertári kezdeményezést bizalmatlanul fogadják. Harmadrészt pedig a gyógyszerész sem érdekelt abban, hogy eredményes legyen a helyettesítés, mert az olcsóbb gyógyszerhez alacsonyabb árrés tartozik.
A támogatási rendszer érdekviszonyainak a tisztázása és a közérdekkel való összehangolása tehát elemi egészségpolitikai érdek. Az elmúlt évek forráskivonással járó adminisztratív intézkedései után épp itt az ideje, hogy a támogatáspolitikában az objektív betegérdek és az egészségpolitika szempontjai és eszközei is megfelelő mértékben érvényesüljenek. Mert a dolgoknak ára, az életnek pedig értéke van.