NÉHÁNY GONDOLAT A GYÓGYSZERÉSZEK LELKIISMERETI SZABADSÁGÁRÓL
Az utóbbi időben visszatérően vita alakul ki a gyógyszerészek között és a gyógyszerészettel kapcsolatot tartó más szakmai-szakmapolitikai körökben a gyógyszerészek lelkiismereti szabadságáról. A gyógyszerész tevékenysége jogi, szakmai és etikai szempontok figyelembevételével szabályozott. A „lelkiismereti” szabadsággal kapcsolatban azonban számos pro és kontra vélemény ismert. Ezért érdemes a kérdéskört több aspektusból is megvizsgálni.
Jogi szempontok
- Az egészségügyről szóló 1997. évi 1997. évi CLIV. törvény 131. (5) és (6) bekezdése, valamint a 132. § (2) bekezdése (és az egészségügyi tevékenység végzésének egyes kérdéseiről szóló 2003. évi LXXXIV. törvény 5. § (1) bekezdése) alapján a gyógyszerészt is – mint egészségügyi dolgozót – megilleti az egészségügyi tevékenység megtagadásának joga, ha az adott tevékenység erkölcsi felfogásával, lelkiismereti vagy vallási meggyőződésével ellenkezik, amennyiben a beteg egészségi állapotát károsan nem befolyásolja. Ugyanakkor köteles a beteg ellátásának feltételeit lehetővé tenni.
- A biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény (Gyftv.) 3. § 16. pontja a közforgalmú gyógyszertárnak teljes körű gyógyszerellátást ír elő, a fiók- és a kézigyógyszertárnak, valamint az intézeti gyógyszertárnak nincs teljes körű ellátási kötelezettsége.
- A gyógyszertárban forgalmazható, valamint kötelezően készletben tartandó termékekről szóló 2/2008. (I. 8.) EüM rendelet 5. § (2) bekezdéseszerint, ha a gyógyszerész, szakasszisztens az (…) igényelt gyógyszert vagy egyéb terméket a meglévő készletből nem tudja kiadni, a helyettesítés felajánlását követően, a beszerzés lehetséges legkorábbi időpontjának megjelölésével köteles a beszerzést felajánlani.
- Végezetül érdemes a Gyftv. 73. § (1) bekezdésére is figyelemmel lenni, amely szerint „Gyógyszertárat működtető gazdasági társaság a gyógyszertár szakmai vezetését, irányítását, valamint a gyógyszertárban szakellátási feladatokat ellátó személyeket gyógyszerellátással kapcsolatos szakmai kérdésekben, így a gyógyszerek kiadása, eltartása, a gyógyszerekkel kapcsolatos betegtájékoztatási és kereskedelmi gyakorlatra vonatkozó tevékenység tekintetében nem utasíthatja. A gyógyszertárat működtető gazdasági társaság legfőbb szerve (tagok gyűlése, taggyűlés, közgyűlés) kizárólag a gyógyszertár szakmai vezetését ellátó személyi jogos gyógyszerész igenlő szavazatával hozhat döntést a gyógyszertár szakmai vezetésével, irányításával és a közfinanszírozással kapcsolatos szakmai kérdésekben, így a szolgálati rend és a gyógyszertári termékkör kialakítására, a gyógyszerek beszerzésére, készletezésére, eltartására, kiadására, a gyógyszerekkel kapcsolatos betegtájékoztatási és kereskedelmi gyakorlatra vonatkozó tevékenységre (…).
Etikai vonatkozások
A Kamara Etikai kódexének
- II. fejezete szerint: „Mi, magyar gyógyszerészek, a megszerzett gyógyszerésztudományi ismeretek birtokában hivatásunkat a legnagyobb lelkiismeretességgel gyakoroljuk, és a hivatásunkhoz mindenkor méltó magatartást tanúsítunk. Az egészség védelmét és a betegek gyógyulását mindenek elé helyezzük. A hozzánk fordulók bizalmával, kiszolgáltatott helyzetével nem élünk vissza, titkaikat fel nem fedjük. Elméleti és gyakorlati ismereteinket állandó képzéssel magas szinten tartjuk. Tudásunkat a gyógyszerészi etikába ütköző cselekményre nem használjuk fel. Mint a gyógyító munka részesei ismereteinket csakis embertársaink egészségének védelmére és helyreállítására fordítjuk. Arra törekszünk, hogy a gyógyszerésztudomány jó hírnevét öregbítsük és megbecsülését előmozdítsuk.”
- III. fejezet 4. pontja szerint: A gyógyszerésznek a gyógyszerészi tevékenységet meg kell tagadnia, ha azt jogszabály tiltja, vagy ha azt jogszabályba ütköző cselekedethez kívánják igénybe venni.
- IV. fejezet 4. pontja szerint: A gyógyszerész a gyógyszer kiadását, elkészítését csak a jogszabályokban és hivatalosan elfogadott protokollokban meghatározott esetekben tagadhatja meg. A felfedezett szakmai hibák felülbírálása esetén különösen körültekintően kell eljárni, lehetőleg az érintett szakemberrel történő közvetlen egyeztetés révén.
A releváns egészségügyi jogszabályok alapján levezethető, hogy a gyógyszerészt is megilleti a „lelkiismereti szabadság” a munkavégzése során, de
- sem a speciális gyógyszerészi jogszabályokban, sem a Kamara Etikai kódexében erre vonatkozó közvetlen utalás nincs,
- a gyógyszer-gazdaságossági törvény csak a közforgalmú gyógyszertár vonatkozásában ír elő teljes körű gyógyszerellátási kötelezettséget, ugyanakkor
- a profilrendelet a többi gyógyszertár-típus esetén is előírja a beszerzés-felajánlási kötelezettséget, de ebből a teljes körű gyógyszerellátási kötelezettség közvetlenül nem vezethető le.
A dilemma
Ha elfogadjuk, hogy a lelkiismereti szabadság megilleti a gyógyszerészt is, az általános egészségügyi és a gyógyszerészeti szabályok között inkoherencia áll fenn. Továbbá nem tisztázott, hogy a lelkiismereti szabadság
- mire (milyen tevékenységekre) terjedhet ki,
- hogyan érvényesíthető az egy gyógyszerésszel működő, illetve az ügyeleti szolgálatot ellátó gyógyszertárban, ha teljes körű gyógyszerellátási kötelezettség terheli,
- ha nem érintheti hátrányosan a szolgáltatást igénybe venni szándékozó beteget, milyen tevékenységre, tájékoztatásra kötelezhető a gyógyszerész, illetve a gyógyszertár,
- kiterjedhet-e feltételezhetően megfogant emberi élet védelmére,
- hogyan viszonyuljon a lelkiismereti szabadságával élni kívánó gyógyszerészhez a személyi jogos gyógyszerész,
- hogyan oldható meg a teljes körű gyógyszerellátási kötelezettség, ha a személyi jogos gyógyszerész a saját jogkörével élve határoz a gyógyszertárban forgalmazott termékek köréről, illetve a gyógyszertár által végezhető tevékenységekről.
A lelkiismereti szabadság biztosítása elvileg nemcsak egyes ellátások megtagadásakor, hanem egyes jogszabályok által nem engedélyezett tevékenységek végzése során is szóba kerülhet. Így pl.
- vényköteles gyógyszerek vény nélküli kiadása, ha azzal a rászoruló beteg folyamatos gyógyszerellátása biztosítható,
- vénynélküli gyógyszerek felettes utasítására meghatározott volumen vagy prémiumfeltétel elérése érdekében preferált kiszolgáltatása,
- negatív árrésű termékek forgalmazása,
- szabálytalan marketing tevékenység végzése illetve megtagadása,
- stróman szerződés aláírása vagy megtagadása
is szóba kerülhet.
A lelkiismereti kérdések alapvetően a gyógyszerész-beteg kapcsolatban, illetve a betegállátáshoz kötődően vetődhetnek fel, de adott esetben a jogi előírásokhoz és a gazdasági paraméterekhez való viszonyulás is felvethet ilyen kérdéseket.
E sorok írója szerint mindezek indokolják, hogy a Kamara
- kezdeményezze a gyógyszerészek és a gyógyszerellátásban foglalkoztatott többi egészségügyi dolgozó lelkiismereti szabadságával kapcsolatos fenti kérdések jogszabályokban való tisztázását és a szabályozás inkoherenciájának feloldását,
- a jogszabályi korrekció függvényében tisztázza a lelkiismereti szabadság szakmai és etikai vonatkozásait.
Ehhez kapcsolódóan a következő fejezetben megfogalmazottak akár vitaindítóként is megfontolhatóak a jogi, szakmai és etikai (erkölcsi) szempontok vizsgálatához.
Jog és erkölcs viszonya
A „jogállamban” a legfőbb mérlegelési szempont a jogi előírásoknak való megfelelés. Definíciószerűen a jogszabályok azok a társadalmi együttélési szabályok, amelyeket az állami hatalom állapít meg, és amelyek megtartását, illetve megtartatását az állam a maga (erőszak)szervezeteivel kikényszeríti. Normái írásos jellegűek, megtartásukért az állam adminisztratív gazdasági és büntető szankciókat alkalmaz. Ismert és legitim azonban az a megközelítés is, ami szerint „a jog az erkölcsösség minimuma”.
Tehát a gyógyszerész jogszabályi (és szakmai) előírásoknak való megfelelésének „kötelezettsége” a lelkiismereti szabadság vonatkozásában nem okvetlenül igazít el. A továbbgondolás szándékával most csupán néhány szempontot említek:
- Nikolics Károly professzor úr (1918-2000) MGYT elnök, nemzetközileg elismert gyógyszerész többször említette, hogy a gyógyszerészek gondolkodását nagymértékben befolyásolja a recept első szava: „Recipe”, amivel az orvos utasítja a gyógyszerészt. Ez hosszú időn át meghatározó attitűd volt az orvos-gyógyszerész kapcsolatrendszerben. Másfelől visszatérően beszélt arról, hogy a korábbiakkal szemben a kommunista évtizedekben a gyógyszerészek az állami/tanácsi vállalati keretek között működtetett gyógyszertárakban sem szakmai, sem gazdasági vonatkozásban nem lehettek önállóak, és ennek a következményei a szabályozásban, a vállalati irányításban, az oktatásban, a gyógyszerészi szemléletben és a hivatásetikai szempontokban is tapasztalhatóak voltak. Az önálló magángyógyszerészet 1990-es megjelenése a szakmai és gazdasági önállóság kapcsán ugyan új helyzetet teremtett, ugyanakkor ma is tapasztalható, hogy a gyógyszerészek önálló döntéshozatal iránti igénye „hullámzó”. A mostani állapot már csak részben vezethető le a rendszerváltozás előtti helyzetből és sokkal inkább mai társadalmi-gazdasági-értékrendi okokkal magyarázható. Ebből adódóan a gyógyszerészek szakmai-egzisztenciális és lelkiismereti szabadság iránti igénye ma is (óvatosan fogalmazva) „hullámzó”, illetve „változóban” van.
- Az uniós bíróság – a többször hivatkozott C-531/06. sz. ügyben, illetve a C-171/07. és C-172/07. sz. egyesített ügyekben 2009. május 19-én hozott döntéseiben – fontosnak tartotta kimondani, hogy
- a biztonság, a minőség és a hatékonyság garanciája a szakmailag és egzisztenciálisan független gyógyszerész;
- a gyógyszerész függetlensége a gyógyszerpiac többi szereplőjével szemben (gyárak, nagykereskedők, orvosok) különösen fontos. Az uniós bíróság kimondta, hogy
- a tagállamok nemzeti jogi szabályozásaiban a gyógyszertárak tulajdonjoga és üzemeltetési joga fenntartható kizárólag gyógyszerészek részére, az ilyen előírásokat tartalmazó nemzeti jogszabályokat igazolja a lakosság megbízható és színvonalas gyógyszerellátásának biztosítására irányuló cél, mint közérdek.
A bíróság arra a következtetésre jutott, hogy a tagállamoknak joguk van szigorú követelményeket támasztani a gyógyszer-kiskereskedelmi tevékenység végzésére feljogosított személyekkel szemben, különös tekintettel a gyógyszerek értékesítési módjait és a nyereségre való törekvést illetően. A tagállamok így főszabály szerint fenntarthatják a gyógyszer-értékesítés jogát kizárólag a gyógyszerészek részére, azon indokra hivatkozva, hogy ők azok a személyek, akik a betegek biztonságos gyógyszerellátását garantálni képesek. Az uniós bíróság tehát elismerte a gyógyszerészek szakmai és egzisztenciális függetlenségének indokoltságát és létjogosultságát. Hozzátehetjük, hogy enélkül a függetlenség nélkül a lelkiismereti szabadság nehezen teljesedhet ki.
- A gyógyszerésszel szembeni elvárások változásával és szakmai kompetenciáink bővülésével az az elmúlt években gyakori kérdés is feltehető, hogy mit tehet a gyógyszerész, ha pl. a betegnek az általa huzamosabb ideje alkalmazott vényköteles gyógyszere elfogyott, az orvosát nem éri el és a hétvégi bezárást megelőző percekben kér a gyógyszertárban segítséget. Jogi előírásokra hivatkozva elküldi (vállalva pl. egy cukorbeteg kapcsán, hogy hétvégén kómába esik), vagy kiadja a régóta használt gyógyszerét, de ezzel jogszabályt sért?
Számos, ehhez hasonló mérlegelésre kerülhet sor a mindennapokban, legyen szó akár
- magisztrális gyógyszerkészítésről,
- az árrésszabályozott nagyon drága gyógyszerek beszerzéséről,
- a negatív árrésű termékekről (ha pl. a beszerzésüket a tulajdonos ellenzi),
- a kötelező „termékajánlásokról”, mert meghatározott idősávon belül meghatározott mennyiséget értékesíteni kell, vagy pl.
- a szabályokat megkerülő reklám- és árképzési gyakorlatról, vagy pl.
- stróman szerződésekben való részvételről.
Ilyenkor sok esetben a racionális gazdasági döntéshozatal és a szakmai lelkiismeret konfliktusával kell szembe nézni. Szakmai lelkiismereti szempontból még kritikusabb helyzetekbe kerülhetünk, amikor már nemcsak „éertékesítőként”, „gyógyszerszakértőként”, hanem a gyógyszeralkalmazás szakértőjeként, esetleg majd vényíró gyógyszerészként vállalunk felelősséget betegeink terápiájáért, terápiakövetéséért, adherenciájáért.
Kérdés tehát, hogy egy olyan hivatás gyakorlása során, mint a gyógyszerészet, ahol a jogi és szakmai szabályok betartása „kötelező”, van-e, lehet-e létjogosultsága olyan magatartási formáknak, amelyek a jogi és szakmai előírások betartásától való eltérést lelkiismereti szempontból lehetővé teszik.
Ma a jog elsődlegessége és a jogra való hivatkozás nyilvánvaló. De a jog kizárólagossága a történelem során számtalanszor járt társadalmilag és erkölcsileg nem igazolható gyakorlattal. Robespierre „önmegtagadási indítványa”, vagy pl. a „gyanúsak törvénye” nem példa nélküliek a jogalkotás történelmében. Sőt, ha csak a hazai gyógyszerészet rendszerváltozás óta bekövetkezett jogalkotási hullámvasútjára gondolunk, számtalan példát találhatunk a szakmai-etikai normákat egyik pillanatról a másikra figyelmen kívül hagyó eseményekre.
A tételes jog előírásai nem adnak garanciát arra, hogy ezek betartása mindig kiállja egy hivatásgyakorló szakember lelkiismeretének a normáit is. Ha ez viszont így van, lehetséges-e akár a „téves” lelkiismeret (egyébként valós) kockázatára hivatkozva megtagadni pl. egy hivatás gyakorlójának a lelkiismereti szabadság jogát? Ugyanakkor tény, hogy egy jogi személynek vagy egészségügyi intézménynek nincs lelkiismerete, az csak konkrét személynek, embernek van. De a gazdasági élet is ismeri az etikus szervezet fogalmát, amely a fennálló jogi normáknál „szigorúbb” működési elveket alakít ki magának.
A nehezen feloldható dilemma abból fakad, hogy kérdéses: a jog és az erkölcs viszonyában melyiknek van prioritása: a „pozitív” jog által meghatározott kereteknek vagy az erkölcsi fundamentumoknak. Az erkölcsi törvények figyelmen kívül hagyása – amelyek sokkal időtállóbbak, mint a hatályos jogszabályok – egy hivatásgyakorló szakember számára nem jelent megoldást. Azt gondolom, hogy az aranyszabály ez esetben is iránytű lehet: „Amit akartok, hogy veletek tegyenek az emberek, ti is tegyétek velük”.
Dr. Hankó Zoltán,
elnök