„…éljetek méltón ahhoz a hivatáshoz, amelyet kaptatok”
(Ef 4,1)

 

Quo vadis pharmacia?

Dr. Hankó Zoltán

A 2024-es év elején dr. Csupor Dezső professzor úr, MGYT alelnök felkért, hogy egy készülő kiadványba írjam meg a közforgalom (közvetlen lakossági gyógyszerellátás) helyzetértékelését és vízióját. A levélből az is nyilvánvalóvá vált, hogy hasonló felkérést kapott az oktatás, az ipar és a kórházi-klinikai gyógyszerészet egy-egy képviselője is. Mint jelezte, az MGYT a kiadványt az alapításának centenáriumára kívánja megjelentetni. A felkérést elfogadtam és júliusra el is készítettem az írást „Quo vadis pharmacia?” címmel.

Ezt követően, szeptember végén rendezte az MGYT a centenáriumi ünnepségsorozat záró eseményét, amelyen a négy témában dr. Bódis Attila (ipar), prof. dr. Botz Lajos (oktatás), dr. Süle András (kórházi-klinikai gyógyszerészet) és én (lakossági gyógyszerellátás) tartottunk előadást.

A gyógyszerészet jövőképe mindenképpen további egyeztetéseket igényel, ezért a konferenciát követően kezdeményeztem, hogy az MGYT, a MAGYOSZ és a Kamara a felkért szerzők bevonásával folytassa a közös gondolkodást az MGYT koordinálásával. Azóta több egyeztetés is történt és decemberben az MGYT honlapjára feltöltésre került dr. Bódis Attila és prof. dr. Botz Lajos írása, valamint a „Quo vadis pharmacia?” című írásom.

Mivel a „Quo vadis pharmacia?” c. írás terjedelmes, az elkövetkező napokban több részre bontva, de változatlan tartalommal teszem közzé a Kamara honlapján, a minél szélesebb körű elérhetőség érdekében. Az írás az alábbi fejezetekre bontva jelenik meg:

   I. Bevezetés, Történelmi távlatok
   https://www.mgyk.hu/dr-hanko-zoltan-quo-vadis-pharmacia-8211;-i-resz.html

   II. Állam és gyógyszerészet
   https://www.mgyk.hu/dr-hanko-zoltan-quo-vadis-pharmacia-8211;-ii-resz.html
   III. A gyógyszertári gyógyszerészet gazdasági dimenziói
   IV. Kompetenciák, gyógyszertári szolgáltatások
   V. Társadalmi környezet és az elvárások
   VI. A technológiai környezetről
   VII. Gyógyszerészi szemlélet
   VIII. Merre tovább? 

 

III.

A gyógyszertári gyógyszerészet gazdasági dimenziói

Ami a gyógyszertári gyógyszerészet gazdasági dimenzióit illeti, ott is árnyalt a kép. A jelenlegi helyzet értelmezéséhez az 1990-es rendszerváltozás óta történteket érdemes szemügyre venni és elemezni a főbb összefüggéseket.

1. A jogelőd nélküli magángyógyszertárak létesítését megelőző időszakban (a ’80-as években) a gyógyszerészek nagy általánosságban nem vettek részt az „eredeti tőkefelhalmozás” folyamatában, így általában tőkehiányos helyzetben indították el vállalkozásaikat. Ezt a helyzetet többnyire hitellel vagy befektetőtársak bevonásával hidalták át. Speciális hitelkonstrukció a gyógyszertári vállalkozások indításához nem volt, ugyanakkor a „politika” ebben az időben több eszközzel segítette az új gyógyszertárak létesítését és működését. Egyfelől a patikai árrésképzés kifejezetten kedvező volt (sőt a Gyógyért – a Hungaropharma jogelődje – és a gyógyszertári központok is jó szállítási feltételeket biztosítottak az új magánvállalkozásoknak, amibe nem egy esetben még az induló készlet előfinanszírozása is beletartozott). Másfelől az első időben a tb az új gyógyszertár előre megbecsült hat heti közfinanszírozott forgalmának (támogatásának) megfelelő előfinanszírozást is lehetővé tette. (Megjegyzendő, hogy a hathetes előfinanszírozáshoz eleinte havonkénti elszámolás kapcsolódott, így az előfinanszírozás összege többnyire kitartott a következő utalásig.)

A magángyógyszertárak számának növekedésével párhuzamosan először háromheti, majd hetenkénti előfinanszírozásra állt át a tb (és az elszámolási időszakok is sűrűbbekké váltak), az előfinanszírozás rendszerét pedig 1999-ben vezették ki. Azóta utólagos a támogatás-elszámolás. 1993 elején bevezetésre került a degresszív árrésrendszer, az árrés fentről számolt ágazati átlaga a bevezetést megelőzően 22,1 százalék volt.

Az első évek kormányzati szerepvállalását részben a tb elszámolások informatikai és szervezeti nehézségei magyarázzák, másfelől az akkori intézkedésekben markánsan tetten érhető az a kormányzati filozófia, amely minden lehetséges eszközzel támogatta, hogy új gyógyszertárak jöhessenek létre. Ezek az „ösztönző” módszerek eredményesek voltak, ugyanakkor a mérséklésük, majd végleges megvonásuk egyfelől azt jelezte, hogy a kormány már nem tekinti céljának, hogy ilyen „protekcionista” eszközökkel segítse új gyógyszertárak létrejöttét, másrészt a patikaprivatizáció is lezárult 1997-re és a rendszer gazdaságilag működőképesnek bizonyult. Továbbá gyors ütemben fejlődtek az OEP informatikai kapacitásai és elindult a gyógyszertári vállalkozások feltőkésítése is. Ez szintén a rendszer működőképességét és stabilitását igazolta.

2. Miután az állami gyógyszertárak privatizációjára is sor került és a politika már nem tartotta indokoltnak több új közforgalmú gyógyszertár létesítését, a gyógyszertári vállalkozások jövedelmezősége mérséklődött, majd beállt egy közel állandó szintre. Míg a gyógyszertárak egy része fiókgyógyszertárak létesítésében látta a bevételnövekedés lehetőségét, a gyógyszertárláncok gyógyszertári vállalkozások akvirálásával, illetve kisebb hálózatok felvásárlásával növelték piaci lehetőségeiket. Ezekben az években viszonylag sok tulajdonoscserére került sor az egyes hálózatoknál. Mindezek ellenére tény, hogy a gyógyszertárak gazdasági működőképessége a liberalizációt megelőzően rendszerszinten stabil volt még azzal együtt is, hogy 2001-ben a degresszív árrésrendszer kiegészítéseként a drágább gyógyszereknél bevezetésre került a „dobozdíjas” árrés.

A dobozdíjas rendszer bevezetése egyik pillanatról a másikra éves ágazati szinten 4,2 mrd Ft árréstömeg-csökkenést okozott. Mivel a nagykereskedők árrésszabályozása nem változott, ekkor indult el egy olyan árrés-átrendeződési folyamat, amelynek a következtében a közfinanszírozott gyógyszerek kereskedelmi árréstömegének egyre nagyobb hányada kerül a nagykereskedőkhöz.

A liberalizációt megelőző években nagy vita volt a gyógyszerek árképzésének szabályairól, ami az akkor már jelenlévő neoliberális gazdasági szemléletből egyenesen következett, de az is tény, hogy a „percentezést” ezt megelőzően a szakma kezdte. Először az OTC gyógyszerek árképzésének szabályozása változott meg, majd a liberalizáció alatt napi gyakorlattá vált a közfinanszírozott gyógyszerek vonatkozásában is az eltérő patikai árképzés és a különböző – vásárlási volumentől függő – kedvezmények adása (pl. a szomszéd fagylaltozóban ingyen fagylalt, vagy a közeli boltban egy liter ingyen tej).

3. A liberalizáció gazdasági kihívását növelte, hogy 2007 elején, az akkori kormány konvergenciaprogramjának részeként, jelentős támogatáscsökkentésre került sor, ami negatívan hatott a gyógyszertári ágazat működésére is. A liberalizáció ideje alatt a gyógyszerforgalom dobozszámban nem növekedett, ugyanakkor a gyógyszertárak száma 2000-ről közel 2550-re emelkedett, ráadásul az ágazat saját tőke ellátottságát illetően 2006 és 2010 között semmilyen érdemi előrelépés nem történt: az új gyógyszertárak megjelenése nem jelentett komoly tőkebevonást a rendszerbe. A negatív gazdasági folyamatok fontosabb adatait fentebb már említettem. Itt csak annyit ismétlek meg, hogy a liberalizációs időszak végére súlyos szakmai, gazdasági és morális válság alakult ki az ágazatban.

4. A liberalizáció 2010-11-es leállítása és sok veszteséges gyógyszertár bezárása az ágazat gazdasági helyzetének javulásával járt és lényegében 2014 után az ágazat kikerült a gazdasági válságból. A közforgalmú gyógyszertárak száma 2300, a fiókgyógyszertáraké 650 körül stabilizálódott, a veszteségesen működő vállalkozások aránya 5% alá szorult. Mindezek annak ellenére megvalósultak, hogy a Széll Kálmán-terv jelentős forráskivonással járt a gyógyszerágazatban. Viszont a kieső árrés kompenzálására új elemként bevezetésre került a generikus ösztönző és a szolgáltatási díj is. Az árrésszabályozás is módosult: a dobozdíjas sáv árrését – a nagykereskedői árrés terhére – megemelték, amelynek éves összkihatása kb. 3,5 mrdFt volt. A hátrányos helyzetű kisforgalmú gyógyszertárak működőképességének fenntartására 2013-ig szolidaritási adó került kivetésre a nagyforgalmú, több gyógyszertárat tömörítő gyógyszertári vállalkozásokra.

A gyógyszertári ágazat konszolidációját elősegítő lépések (árréskorrekció, generikus ösztönző, szolgáltatási díj, működési célú támogatás) jelentős, érzelmekkel terhelt vitával jártak. Azt látni kell, hogy mindegyik lépés a kisforgalmú gyógyszertárak fennmaradását célozta azzal, hogy egy-egy helyettesítéshez, expediáláshoz kapcsolódóan a kisforgalmú gyógyszertárak fajlagosan nagyobb juttatáshoz jutottak. Talán a legnagyobb vita az árréskorrekcióhoz kapcsolódott, de az idő azt igazolta, hogy az intézkedés miatt egyetlen nagykereskedő és egyetlen nagy forgalmú gyógyszertár sem került rossz helyzetbe, azoknak a kicsiknek pedig, akik nem jutottak nagykereskedői kedvezményhez vagy visszatérítéshez, a jogszabályban rögzített árréskorrekció kifejezetten előnyös volt. 

5. A gyógyszertári gyógyszerészet gazdasági problémái közül ma a közbeszédben az árrésrendszer hibái, a támogatott GYSE termékek negatív árréssel történő forgalmazása, az ügyeleti finanszírozás hiánya, a kognitív szolgáltatásokért juttatott összegek elégtelensége dominál. Tény, hogy az árrésrendszer rossz, a 22,5 ezer forintnál drágább gyógyszerek nagykereskedelmi árrése nagyobb a patikainál és a 245 ezer forint feletti árú gyógyszerek banki átutalási költsége is nagyobb, mint az érvényesíthető árrés. Kis túlzással, eredményes pályázatot lehetne benyújtani a GYSE árképzés hungarikummá nyilvánítása érdekében: veszteséget termel a gyógyszertár, ha kiszolgálja a negatív árréssel forgalmazott segédeszközzel a beteget, ha viszont ezt nem teszi meg, hatósági szankció a „jutalma”.

A gyógyszertárak jövedelemtermelő képessége (gazdasági működőképessége) a gyógyszer- és GYSE-forgalmazás bevételi és kiadási elemein túl egyéb tényezőktől is függ. Ilyen pl. a gyógyszertárak profilja, amit jogszabály korlátoz, ugyanakkor a gyógyszertár elhelyezkedésétől, a településtípustól és a gyógyszertár marketing tevékenységétől is függ, hogy az egyéb termékek forgalmazásában rejlő többletlehetőséggel hogyan él. Ágazati szinten ma a közfinanszírozott gyógyszerek (fentről számított) árrése 8,2 százalék, ugyanakkor az ágazati átlagárrés 20 százalék fölötti. Amíg a közfinanszírozott gyógyszerek forgalmazásából származó árrés-jellegű bevételek alig haladják meg a 60 mrdFt-ot, az ágazat össz fedezeti tömege 210 mrdFt körüli (2022-es adat), ugyanakkor a támogatott gyógyszerek teszik ki az összforgalom kétharmadát. Ez azt jelenti, hogy a támogatott gyógyszerek nyomott árrése miatti kiesést az ágazat hatékonyan pótolja az OTC gyógyszerek és egyéb termékek forgalmazásával és szabad ár(rés)képzésével. Az aggregált ágazati adatok azonban nem segítenek azokon, akik olyan településen működtetik a gyógyszertárukat, ahol a közgyógyellátott és támogatott forgalom mellett nincs fizetőképes kereslet (vagy igény) az egyéb termékekre.

A gyógyszerészi közgondolkodás szerint a gyógyszertárak kognitív (gyógyszerészi gondozási jellegű) szolgáltatásait a politika nem finanszírozza. Ez csak részben igaz, mert a generikus helyettesítés és a gyógyszerbiztonsági validálás végzéséért járó szolgáltatási díj ilyen célokat (is) szolgál. Összesített értéke évente 8,7 mrdFt, ami azonban évek óta nem változott, másrészt sem a volumene, sem a jellege nem alkalmas a gyógyszerészi gondozási típusú szolgáltatások ellentételezésére.

6. A közforgalmú gyógyszertárak száma az utóbbi években diszkrét csökkenésnek indult, a fiókgyógyszertárak „megmentését” a kormány a gyógyszerészek jelenléti kötelezettségének megszüntetésével akarja megoldani. Az ágazat mai adózott eredménye 40 mrd Ft fölötti, azonban a jövedelmezőségi olló folyamatosan nyílik: a nagyforgalmú és tulajdonosi összefonódással vagy franchise rendszerben működő gyógyszertárak jövedelmezősége sokkal jobb, mint a családi vállalkozásként (főként vidéken) működtetett gyógyszertáraké. Másfelől az ágazat adózott eredményének több mint 50 százalékát teszi ki a nagykereskedői visszatérítés mértéke, amiről egyrészt tudjuk, hogy nem egyenletes: abból inkább a nagyforgalmú és a hálózatokhoz tartozó gyógyszertárak részesülnek, másfelől az ágazat adózott eredményének és a nagykereskedői visszatérítésnek az egymáshoz viszonyított aránya a gyógyszertárak gazdasági függését igazolja és növeli a nagykereskedőkkel szemben. Ha mindehhez hozzávesszük, hogy a hálózatokat működtető vállalkozások az adózott ágazati eredmény feléhez közelítő összértékű számlát állítanak ki saját gyógyszertáraiknak és 10 milliárd fölötti adózott eredményt könyvelhetnek el, elmondható: ma a gyógyszertári ágazat gazdasági egyenetlensége olyan mértékű, hogy az átfogó felülvizsgálat és beavatkozás már nem kerülhető el. A felülvizsgálat során nemcsak a gyógyszertár gazdasági működőképessége és a gyógyszertárhálózat területileg kiegyensúlyozott megmaradása fontos. Ha a gazdasági működőképesség stabilan és előre láthatóan nem biztosítható, a gyógyszerész és a gyógyszertár nemcsak az egzisztenciális önállóságát veszítheti el, hanem a szakmai önállósága is súlyosan sérül. És ez nem lehet egészségpolitikai érdek!

7. Kétségtelen tény, hogy a költséghatékonyság és a méretgazdaságosság a nemzetgazdaság minden területén fontos szempont. A lakossági gyógyszerellátás az állami költségvetés szempontjából teljesen költséghatékony, ugyanis a gyógyszertárak árrésjellegű bevételeinek a központi költségvetésből származó részével azonos összeget fizetnek be a gyógyszertári vállalkozások különböző adók formájában a költségvetésnek. Az egyenleg nullszaldós! 

Az ágazat működésének költségei között – logisztikai szempontból – jelentős tényező a működő gyógyszertárak száma, fenntartási költségei (beleértve t.k. a készlettartás és készletutánpótlás költségeit, a személyi kiadásokat, az anyag- és szolgáltatási költségeket, a befektetett tőke elvárt hozamát). A racionalizálásra viszonylag kevés lehetőség van pl. a fix költségek magas aránya vagy a létszámszabályozás miatt, és a bevételek növelhetősége is sok tényezőtől függ. Emiatt komoly jelentősége van a beszállítói szerződéseknek és a különféle marketing együttműködéseknek. Az ilyen jellegű együttműködések a gyógyszertárak között már a magángyógyszerészet kezdetekor kialakultak és sajátos evolúciós utat járnak be. Tény, hogy minél inkább a hálózat-tulajdonosok, a beszállítók, illetve a franchise gazdák veszik át ezekben a folyamatokban az irányítást, a kereskedelmi ellátási értéklánc és az egészségügyi értéklánc közötti kívánatos egyensúly felborul, ráadásul könnyen sérül a személyi jogos gyógyszerész szakmai függetlensége. Az együttműködések egészséges formáinak védelmét és a két értéklánc harmóniáját a gazdálkodás fentebb említett anomáliáin túl a finomszabályozás hiánya és a hatóság ez irányú érdektelensége is gátolja.

8. A lakossági gyógyszerellátás rendszere klasszikusan három profitcentrummal működik: a gyártóval, a nagykereskedővel és a gyógyszertárral. A gyógyszertári hálózatok tulajdonosai és a franchise gazdák negyedik profitcentrumként lépnek be a rendszerbe. Ugyanakkor az olyan modellben, amelyben gyógyszertárak a nagykereskedők tulajdonosai, lényegében két profitcentrum működik: a gyártó és a gyógyszertár, feltéve, ha a nagykereskedő működéséhez és fejlesztéséhez szükséges költségeken felüli eredmény a gyógyszertárak működési feltételeit segíti.  

Összegezés:
A gyógyszertári gyógyszerészet gazdálkodási feltételei ágazati szinten szuboptimálisak. A jelenlegi helyzetnek vannak nyertesei és vesztesei. A rendszer megfelelő működéséhez nem csupán többletforrásokra vagy forrásallokációra van szükség. Ha elérendő cél a közvetlen lakossági gyógyszerellátás egészségpolitikai és szakmai elvárásoknak megfelelő, ugyanakkor költséghatékony működése az egészségpolitika részéről, a rendszer mélyreható elemzésére és számos korrekciós intézkedésekre van szükség.

(Folytatása következik)

 

vissza