Az utóbbi időben visszatérően vita alakul ki a gyógyszerészek között és a gyógyszerészettel kapcsolatot tartó más szakmai-szakmapolitikai körökben a gyógyszerészek lelkiismereti szabadságáról. A gyógyszerész tevékenysége jogi, szakmai és etikai szempontok figyelembevételével szabályozott. A „lelkiismereti” szabadsággal kapcsolatban azonban számos pro és kontra vélemény ismert. Ezért érdemes a kérdéskört több aspektusból is megvizsgálni.

Jogi szempontok

• Az egészségügyről szóló 1997. évi 1997. évi CLIV. törvény 131. (5) és (6) bekezdése, valamint a 132. § (2) bekezdése (és az egészségügyi tevékenység végzésének egyes kérdéseiről szóló 2003. évi LXXXIV. törvény 5. § (1) bekezdése) alapján a gyógyszerészt is – mint egészségügyi dolgozót – megilleti az egészségügyi tevékenység megtagadásának joga, ha az adott tevékenység erkölcsi felfogásával, lelkiismereti vagy vallási meggyőződésével ellenkezik, amennyiben a beteg egészségi állapotát károsan nem befolyásolja. Ugyanakkor köteles a beteg ellátásának feltételeit lehetővé tenni.

• A biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény (Gyftv.) 3. § 16. pontja a közforgalmú gyógyszertárnak teljes körű gyógyszerellátást ír elő, a fiók- és a kézigyógyszertárnak, valamint az intézeti gyógyszertárnak nincs teljes körű ellátási kötelezettsége.

• A gyógyszertárban forgalmazható, valamint kötelezően készletben tartandó termékekről szóló 2/2008. (I. 8.) EüM rendelet 5. § (2) bekezdéseszerint, ha a gyógyszerész, szakasszisztens az (…) igényelt gyógyszert vagy egyéb terméket a meglévő készletből nem tudja kiadni, a helyettesítés felajánlását követően, a beszerzés lehetséges legkorábbi időpontjának megjelölésével köteles a beszerzést felajánlani.

• Végezetül érdemes a Gyftv. 73. § (1) bekezdésére is figyelemmel lenni, amely szerint „Gyógyszertárat működtető gazdasági társaság a gyógyszertár szakmai vezetését, irányítását, valamint a gyógyszertárban szakellátási feladatokat ellátó személyeket gyógyszerellátással kapcsolatos szakmai kérdésekben, így a gyógyszerek kiadása, eltartása, a gyógyszerekkel kapcsolatos betegtájékoztatási és kereskedelmi gyakorlatra vonatkozó tevékenység tekintetében nem utasíthatja. A gyógyszertárat működtető gazdasági társaság legfőbb szerve (tagok gyűlése, taggyűlés, közgyűlés) kizárólag a gyógyszertár szakmai vezetését ellátó személyi jogos gyógyszerész igenlő szavazatával hozhat döntést a gyógyszertár szakmai vezetésével, irányításával és a közfinanszírozással kapcsolatos szakmai kérdésekben, így a szolgálati rend és a gyógyszertári termékkör kialakítására, a gyógyszerek beszerzésére, készletezésére, eltartására, kiadására, a gyógyszerekkel kapcsolatos betegtájékoztatási és kereskedelmi gyakorlatra vonatkozó tevékenységre (…).

Etikai vonatkozások

 A Kamara Etikai kódexének 

• II. fejezete szerint: „Mi, magyar gyógyszerészek, a megszerzett gyógyszerésztudományi ismeretek birtokában hivatásunkat a legnagyobb lelkiismeretességgel gyakoroljuk, és a hivatásunkhoz mindenkor méltó magatartást tanúsítunk. Az egészség védelmét és a betegek gyógyulását mindenek elé helyezzük. A hozzánk fordulók bizalmával, kiszolgáltatott helyzetével nem élünk vissza, titkaikat fel nem fedjük. Elméleti és gyakorlati ismereteinket állandó képzéssel magas szinten tartjuk. Tudásunkat a gyógyszerészi etikába ütköző cselekményre nem használjuk fel. Mint a gyógyító munka részesei ismereteinket csakis embertársaink egészségének védelmére és helyreállítására fordítjuk. Arra törekszünk, hogy a gyógyszerésztudomány jó hírnevét öregbítsük és megbecsülését előmozdítsuk.”
• III. fejezet 4. pontja szerint: A gyógyszerésznek a gyógyszerészi tevékenységet meg kell tagadnia, ha azt jogszabály tiltja, vagy ha azt jogszabályba ütköző cselekedethez kívánják igénybe venni.

• IV. fejezet 4. pontja szerint: A gyógyszerész a gyógyszer kiadását, elkészítését csak a jogszabályokban és hivatalosan elfogadott protokollokban meghatározott esetekben tagadhatja meg. A felfedezett szakmai hibák felülbírálása esetén különösen körültekintően kell eljárni, lehetőleg az érintett szakemberrel történő közvetlen egyeztetés révén.

A releváns egészségügyi jogszabályok alapján levezethető, hogy a gyógyszerészt is megilleti a „lelkiismereti szabadság” a munkavégzése során, de 

• sem a speciális gyógyszerészi jogszabályokban, sem a Kamara Etikai kódexében erre vonatkozó közvetlen utalás nincs,
• a gyógyszer-gazdaságossági törvény csak a közforgalmú gyógyszertár vonatkozásában ír elő teljes körű gyógyszerellátási kötelezettséget, ugyanakkor 
• a profilrendelet a többi gyógyszertár-típus esetén is előírja a beszerzés-felajánlási kötelezettséget, de ebből a teljes körű gyógyszerellátási kötelezettség közvetlenül nem vezethető le.

A dilemma

Ha elfogadjuk, hogy a lelkiismereti szabadság megilleti a gyógyszerészt is, az általános egészségügyi és a gyógyszerészeti szabályok között inkoherencia áll fenn. Továbbá nem tisztázott, hogy a lelkiismereti szabadság 

• mire (milyen tevékenységekre) terjedhet ki,
• hogyan érvényesíthető az egy gyógyszerésszel működő, illetve az ügyeleti szolgálatot ellátó gyógyszertárban, ha teljes körű gyógyszerellátási kötelezettség terheli,
• ha nem érintheti hátrányosan a szolgáltatást igénybe venni szándékozó beteget, milyen tevékenységre, tájékoztatásra kötelezhető a gyógyszerész, illetve a gyógyszertár,
• kiterjedhet-e feltételezhetően megfogant emberi élet védelmére,
• hogyan viszonyuljon a lelkiismereti szabadságával élni kívánó gyógyszerészhez a személyi jogos gyógyszerész,
• hogyan oldható meg a teljes körű gyógyszerellátási kötelezettség, ha a személyi jogos gyógyszerész a saját jogkörével élve határoz a gyógyszertárban forgalmazott termékek köréről, illetve a gyógyszertár által végezhető tevékenységekről.

A lelkiismereti szabadság biztosítása elvileg nemcsak egyes ellátások megtagadásakor, hanem egyes jogszabályok által nem engedélyezett tevékenységek végzése során is szóba kerülhet. Így pl. 

• vényköteles gyógyszerek vény nélküli kiadása, ha azzal a rászoruló beteg folyamatos gyógyszerellátása biztosítható, 
• vénynélküli gyógyszerek felettes utasítására meghatározott volumen vagy prémiumfeltétel elérése érdekében preferált kiszolgáltatása, 
• negatív árrésű termékek forgalmazása, 
• szabálytalan marketing tevékenység végzése illetve megtagadása,
• stróman szerződés aláírása vagy megtagadása 
  is szóba kerülhet. 

A lelkiismereti kérdések alapvetően a gyógyszerész-beteg kapcsolatban, illetve a betegállátáshoz kötődően vetődhetnek fel, de adott esetben a jogi előírásokhoz és a gazdasági paraméterekhez való viszonyulás is felvethet ilyen kérdéseket. 

E sorok írója szerint mindezek indokolják, hogy a Kamara 

• kezdeményezze a gyógyszerészek és a gyógyszerellátásban foglalkoztatott többi egészségügyi dolgozó lelkiismereti szabadságával kapcsolatos fenti kérdések jogszabályokban való tisztázását és a szabályozás inkoherenciájának feloldását,
• a jogszabályi korrekció függvényében tisztázza a lelkiismereti szabadság szakmai és etikai vonatkozásait. 

Ehhez kapcsolódóan a következő fejezetben megfogalmazottak akár vitaindítóként is megfontolhatóak a jogi, szakmai és etikai (erkölcsi) szempontok vizsgálatához. 

Jog és erkölcs viszonya 

A „jogállamban” a legfőbb mérlegelési szempont a jogi előírásoknak való megfelelés. Definíciószerűen a jogszabályok azok a társadalmi együttélési szabályok, amelyeket az állami hatalom állapít meg, és amelyek megtartását, illetve megtartatását az állam a maga (erőszak)szervezeteivel kikényszeríti. Normái írásos jellegűek, megtartásukért az állam adminisztratív gazdasági és büntető szankciókat alkalmaz. Ismert és legitim azonban az a megközelítés is, ami szerint „a jog az erkölcsösség minimuma”.

Tehát a gyógyszerész jogszabályi (és szakmai) előírásoknak való megfelelésének „kötelezettsége” a lelkiismereti szabadság vonatkozásában nem okvetlenül igazít el. A továbbgondolás szándékával most csupán néhány szempontot említek:

• Nikolics Károly professzor úr (1918-2000) MGYT elnök, nemzetközileg elismert gyógyszerész többször említette, hogy a gyógyszerészek gondolkodását nagymértékben befolyásolja a recept első szava: „Recipe”, amivel az orvos utasítja a gyógyszerészt. Ez hosszú időn át meghatározó attitűd volt az orvos-gyógyszerész kapcsolatrendszerben. Másfelől visszatérően beszélt arról, hogy a korábbiakkal szemben a kommunista évtizedekben a gyógyszerészek az állami/tanácsi vállalati keretek között működtetett gyógyszertárakban sem szakmai, sem gazdasági vonatkozásban nem lehettek önállóak, és ennek a következményei a szabályozásban, a vállalati irányításban, az oktatásban, a gyógyszerészi szemléletben és a hivatásetikai szempontokban is tapasztalhatóak voltak. Az önálló magángyógyszerészet 1990-es megjelenése a szakmai és gazdasági önállóság kapcsán ugyan új helyzetet teremtett, ugyanakkor ma is tapasztalható, hogy a gyógyszerészek önálló döntéshozatal iránti igénye „hullámzó”. A mostani állapot már csak részben vezethető le a rendszerváltozás előtti helyzetből és sokkal inkább mai társadalmi-gazdasági-értékrendi okokkal magyarázható. Ebből adódóan a gyógyszerészek szakmai-egzisztenciális és lelkiismereti szabadság iránti igénye ma is (óvatosan fogalmazva) „hullámzó”, illetve „változóban” van.

• Az uniós bíróság – a többször hivatkozott C-531/06. sz. ügyben, illetve a C-171/07. és C-172/07. sz. egyesített ügyekben 2009. május 19-én hozott döntéseiben – fontosnak tartotta kimondani, hogy 
• a biztonság, a minőség és a hatékonyság garanciája a szakmailag és egzisztenciálisan független gyógyszerész; 
• a gyógyszerész függetlensége a gyógyszerpiac többi szereplőjével szemben (gyárak, nagykereskedők, orvosok) különösen fontos. Az uniós bíróság kimondta, hogy 
• a tagállamok nemzeti jogi szabályozásaiban a gyógyszertárak tulajdonjoga és üzemeltetési joga fenntartható kizárólag gyógyszerészek részére, az ilyen előírásokat tartalmazó nemzeti jogszabályokat igazolja a lakosság megbízható és színvonalas gyógyszerellátásának biztosítására irányuló cél, mint közérdek. 

A bíróság arra a következtetésre jutott, hogy a tagállamoknak joguk van szigorú követelményeket támasztani a gyógyszer-kiskereskedelmi tevékenység végzésére feljogosított személyekkel szemben, különös tekintettel a gyógyszerek értékesítési módjait és a nyereségre való törekvést illetően. A tagállamok így főszabály szerint fenntarthatják a gyógyszer-értékesítés jogát kizárólag a gyógyszerészek részére, azon indokra hivatkozva, hogy ők azok a személyek, akik a betegek biztonságos gyógyszerellátását garantálni képesek. Az uniós bíróság tehát elismerte a gyógyszerészek szakmai és egzisztenciális függetlenségének indokoltságát és létjogosultságát. Hozzátehetjük, hogy enélkül a függetlenség nélkül a lelkiismereti szabadság nehezen teljesedhet ki.

• A gyógyszerésszel szembeni elvárások változásával és szakmai kompetenciáink bővülésével az az elmúlt években gyakori kérdés is feltehető, hogy mit tehet a gyógyszerész, ha pl. a betegnek az általa huzamosabb ideje alkalmazott vényköteles gyógyszere elfogyott, az orvosát nem éri el és a hétvégi bezárást megelőző percekben kér a gyógyszertárban segítséget. Jogi előírásokra hivatkozva elküldi (vállalva pl. egy cukorbeteg kapcsán, hogy hétvégén kómába esik), vagy kiadja a régóta használt gyógyszerét, de ezzel jogszabályt sért? 

Számos, ehhez hasonló mérlegelésre kerülhet sor a mindennapokban, legyen szó akár 

• magisztrális gyógyszerkészítésről, 
• az árrésszabályozott nagyon drága gyógyszerek beszerzéséről, 
• a negatív árrésű termékekről (ha pl. a beszerzésüket a tulajdonos ellenzi), 
• a kötelező „termékajánlásokról”, mert meghatározott idősávon belül meghatározott mennyiséget értékesíteni kell, vagy pl. 
• a szabályokat megkerülő reklám- és árképzési gyakorlatról, vagy pl.
• stróman szerződésekben való részvételről.

Ilyenkor sok esetben a racionális gazdasági döntéshozatal és a szakmai lelkiismeret konfliktusával kell szembe nézni. Szakmai lelkiismereti szempontból még kritikusabb helyzetekbe kerülhetünk, amikor már nemcsak „éertékesítőként”, „gyógyszerszakértőként”, hanem a gyógyszeralkalmazás szakértőjeként, esetleg majd vényíró gyógyszerészként vállalunk felelősséget betegeink terápiájáért, terápiakövetéséért, adherenciájáért. 

Kérdés tehát, hogy egy olyan hivatás gyakorlása során, mint a gyógyszerészet, ahol a jogi és szakmai szabályok betartása „kötelező”, van-e, lehet-e létjogosultsága olyan magatartási formáknak, amelyek a jogi és szakmai előírások betartásától való eltérést lelkiismereti szempontból lehetővé teszik.

Ma a jog elsődlegessége és a jogra való hivatkozás nyilvánvaló. De a jog kizárólagossága a történelem során számtalanszor járt társadalmilag és erkölcsileg nem igazolható gyakorlattal. Robespierre „önmegtagadási indítványa”, vagy pl. a „gyanúsak törvénye” nem példa nélküliek a jogalkotás történelmében. Sőt, ha csak a hazai gyógyszerészet rendszerváltozás óta bekövetkezett jogalkotási hullámvasútjára gondolunk, számtalan példát találhatunk a szakmai-etikai normákat egyik pillanatról a másikra figyelmen kívül hagyó eseményekre. 

A tételes jog előírásai nem adnak garanciát arra, hogy ezek betartása mindig kiállja egy hivatásgyakorló szakember lelkiismeretének a normáit is. Ha ez viszont így van, lehetséges-e akár a „téves” lelkiismeret (egyébként valós) kockázatára hivatkozva megtagadni pl. egy hivatás gyakorlójának a lelkiismereti szabadság jogát? Ugyanakkor tény, hogy egy jogi személynek vagy egészségügyi intézménynek nincs lelkiismerete, az csak konkrét személynek, embernek van. De a gazdasági élet is ismeri az etikus szervezet fogalmát, amely a fennálló jogi normáknál „szigorúbb” működési elveket alakít ki magának.  

A nehezen feloldható dilemma abból fakad, hogy kérdéses: a jog és az erkölcs viszonyában melyiknek van prioritása: a „pozitív” jog által meghatározott kereteknek vagy az erkölcsi fundamentumoknak. Az erkölcsi törvények figyelmen kívül hagyása – amelyek sokkal időtállóbbak, mint a hatályos jogszabályok – egy hivatásgyakorló szakember számára nem jelent megoldást. Azt gondolom, hogy az aranyszabály ez esetben is iránytű lehet: „Amit akartok, hogy veletek tegyenek az emberek, ti is tegyétek velük”. 

Dr. Hankó Zoltán,
elnök

vissza